제2형 당뇨병 환자에서의 집중 혈압 조절 전략: 심혈관 질환 예방을 위한 새로운 기준

서론

제2형 당뇨병은 전 세계적으로 가장 흔한 만성 질환 중 하나로, 단순히 혈당 조절에 그치지 않고 다양한 심혈관 합병증의 주요 위험 요소로 작용한다. 특히 고혈압은 당뇨병 환자에서 매우 높은 비율로 동반되며, 심근경색, 뇌졸중, 심부전 등의 위험을 가중시킨다. 이에 따라 혈압을 얼마나 낮게 유지해야 심혈관 사건을 효과적으로 예방할 수 있는지에 대한 임상적 논의가 계속되어 왔다.

2024년 11월 16일 《New England Journal of Medicine》에 발표된 "Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes" 연구는 이러한 질문에 대한 중요한 답변을 제시한다. 본 보고서는 해당 논문의 내용을 바탕으로 연구의 배경, 방법, 결과 및 그 임상적 함의를 종합적으로 정리하고자 한다.

연구의 배경

기존의 고혈압 가이드라인에서는 일반적으로 140 mm Hg 미만의 수축기 혈압을 유지하도록 권고하고 있다. 하지만, 보다 낮은 수치를 목표로 하는 '집중 치료(intensive treatment)'가 실제로 심혈관 사건을 줄이는 데 도움이 되는지에 대해서는 여전히 논란이 존재한다. 일부 연구에서는 수축기 혈압을 120 mm Hg 미만으로 낮추는 것이 오히려 부작용을 증가시킬 수 있다는 우려도 제기되어 왔다.

이러한 배경에서, 본 연구(BPROAD 연구)는 제2형 당뇨병 환자에게 집중 혈압 조절이 표준 치료에 비해 얼마나 더 효과적인지를 대규모 무작위 임상시험을 통해 검증하고자 했다.

연구 방법

본 연구는 50세 이상의 제2형 당뇨병 환자 중, 고혈압을 동반하고 심혈관질환 고위험군에 해당하는 환자를 대상으로 시행되었다. 중국 전역의 145개 임상 사이트에서 총 12,821명의 환자가 등록되었으며, 이들은 무작위로 두 그룹으로 배정되었다.

• 집중 치료군: 수축기 혈압 목표 < 120 mm Hg
• 표준 치료군: 수축기 혈압 목표 < 140 mm Hg

치료는 최대 5년 동안 유지되었으며, 주요 관찰 지표(primary outcome)는 다음 네 가지 사건을 포함한 복합지표로 설정되었다.

1. 비치명적 뇌졸중
2. 비치명적 심근경색
3. 심부전으로 인한 입원 또는 치료
4. 심혈관 원인에 의한 사망

자료의 누락은 ‘무작위 누락(missing at random)’으로 간주하여 다중 대입법(multiple imputation)을 적용하였다.

주요 결과

인구 통계 및 추적 기간

전체 참여자 12,821명 중 6,414명이 집중 치료군, 6,407명이 표준 치료군에 배정되었고, 이 중 45.3%가 여성으로 평균 연령은 63.8세였다. 추적 관찰 기간은 중간값 기준 4.2년이었다.

혈압 조절 효과

1년 후 평균 수축기 혈압은 다음과 같았다:

• 집중 치료군: 평균 121.6 mm Hg (중앙값 118.3 mm Hg)
• 표준 치료군: 평균 133.2 mm Hg (중앙값 135.0 mm Hg)

주요 심혈관 사건 발생률

• 집중 치료군: 393명 (100인년당 1.65건 발생)
• 표준 치료군: 492명 (100인년당 2.09건 발생)

집중 치료군에서 주요 심혈관 사건 발생 위험은 표준 치료군에 비해 유의하게 낮았으며, 그 **위험비(hazard ratio)는 0.79 (95% 신뢰구간: 0.69~0.90, P<0.001)**로 나타났다.

부작용

두 그룹 간 전체적인 중대한 이상반응(serious adverse events) 발생률은 유사했지만, 다음과 같은 부작용은 집중 치료군에서 더 자주 발생하였다.

• 증상이 있는 저혈압(symptomatic hypotension)
• 고칼륨혈증(hyperkalemia)

논의

이번 연구는 제2형 당뇨병 환자에서 수축기 혈압을 보다 적극적으로 낮추는 전략이 심혈관 사건의 위험을 유의미하게 감소시킬 수 있음을 보여주었다. 특히 뇌졸중, 심근경색, 심부전 및 심혈관 사망과 같은 중대한 사건이 줄어든다는 점에서 임상적으로 매우 중요한 의미를 가진다.

집중 치료군에서 나타난 저혈압 및 고칼륨혈증의 증가에도 불구하고, 전체적인 심각한 이상반응의 발생률은 표준 치료군과 유사했다는 점은 집중 치료의 안전성 측면에서 긍정적으로 해석할 수 있다.

그러나 일부 부작용은 임상적 주의가 필요한 부분이므로, 모든 환자에게 일률적으로 집중 치료를 적용하기보다는 개별 환자의 상태에 따라 정밀한 판단이 요구된다.

임상적 함의

이번 연구 결과는 향후 고혈압 및 당뇨병 치료 가이드라인의 개정에 상당한 영향을 미칠 가능성이 높다. 특히 다음과 같은 측면에서 임상적 활용이 가능하다.

1. 심혈관 고위험군 환자의 혈압 목표 재설정
   • 기존 140 mm Hg 미만에서 120 mm Hg 미만으로 조정 가능성
2. 개인 맞춤형 혈압 조절 전략
   • 나이, 기저 질환, 부작용 발생 가능성 등을 고려한 접근
3. 약제 선택 및 조합의 중요성
   • 혈압을 효과적으로 낮추면서도 부작용을 최소화할 수 있는 조합이 필요
4. 지속적 모니터링 시스템 구축
   • 저혈압 및 고칼륨혈증 모니터링을 위한 체계적 대응

연구의 강점과 한계

강점

• 대규모(12,821명) 무작위 임상시험
• 평균 4.2년이라는 충분한 추적 관찰 기간
• 다양한 심혈관 사건을 복합 지표로 포함하여 임상적 유용성 높음

한계

• 중국 내 환자만을 대상으로 수행되어, 다른 인종이나 국가에서는 결과가 다를 수 있음
• 혈압 측정 방식이나 치료 순응도 등의 세부 변수는 보고되지 않음
• 장기적인 사망률 외의 삶의 질(quality of life)에 대한 분석은 부족

결론

제2형 당뇨병 환자에서 수축기 혈압을 120 mm Hg 미만으로 조절하는 집중 치료 전략은, 기존의 140 mm Hg 미만을 목표로 하는 표준 치료에 비해 주요 심혈관 사건의 발생률을 유의미하게 낮춘다는 것을 본 연구는 보여주었다. 이러한 결과는 향후 치료 지침 및 임상적 의사결정에 있어 중요한 기준점을 제시할 수 있으며, 당뇨병 환자의 심혈관 건강을 보다 적극적으로 관리하는 데 기여할 수 있다.

다만, 집중 치료에 따른 부작용 발생 가능성도 상존하므로, 개별 환자의 상태를 충분히 고려한 맞춤형 치료 접근이 필요하다. 앞으로는 이러한 전략이 실제 임상 현장에서 어떻게 구현되고, 장기적인 건강 결과로 이어지는지를 지켜보는 후속 연구가 더욱 필요할 것이다.